空分生产安全事故集锦

一、吸附剂床层鼓包的事故
, I) X6 L/ u. G, r, H4 t事故经过:
! B* d" W5 j0 z: Q' `* K4 F2007年5月23日晚21时30分，CO2分析仪投用后，发现出2＃纯化器空气中CO2含量超标。川空代表及车间人员共同分析，可能是再生不彻底。于是5月24日对2＃纯化器进行高温活化再生，但CO2含量依然超标。晚23时，由于3.8MPa工艺空气进E9601A/B前法兰泄漏严重，需更换垫片。借此机会对2＃纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包。决定于5月25日对其内分子筛扒出，重新装填。
* Y5 f( ]$ k! @造成直接经济损失:2.00万元

二、开排空使空压机跳车的事故
6 s! ^4 x1 t4 U4 c& o事故经过:
2007年6月2日10:39，由于管网压力波动造成锅炉主汽压力不稳，运行三班司炉在监盘的过程中发现主汽压力PI1343有上涨趋势，直到PI1343发生报警，此时的压力为9.94MPa,这时司炉根据自己的主观判断，没有得到班长及车间的领导的同意，将过热器的对空排HS-1302A全开，导致蒸汽流量减少21吨，压力从9.94MPa降到9.52 MPa,使100公斤管网调节门9951A/B不断的回关，直至全关，最终导致44公斤管网压力降到7.5公斤，此时空压机没有抽真空的蒸汽，导致空压机跳车。
2 f4 F' c7 D% _8 z造成直接经济损失:1.20万元

三、2007年6月15日氧气程控阀划伤的事故
( a9 F' m7 M: G. }事故经过:
' x% V% e8 y. h2 u+ ]4 I7 {( n2007年5月27日氧气管线的脱脂工作由甲醇筹建处委托蓝星清洗公司施工，由气化车间配合。至5月29日，氧管线脱脂工作按脱脂方案及方案提及的相关标准完成，经筹建处相关部门确认签字。5月30日11:00气化车间按技术要求对氧气管线进行蒸汽吹扫，但在吹扫过程中发现排放口带水，几乎没有蒸汽喷出，经分析蒸汽压力过低，为改善吹扫效果经咨询蓝星清洗公司，贵公司在其它厂家进行的脱脂工作蒸汽吹扫一般选用1.5MPa以上的蒸汽,经请示生产技术部决定选用1.5MPa蒸汽进行后续的吹扫工作.气化车间编制了具体方案并交生产技术部审批通过。6月15日整个氧气管线吹扫打靶合格，并由相关单位确认签字。但在随后做氧管线气密时发现氧气切断阀阀芯有局部划伤现象。
  a) K  d  R  d8 P6 z5 u经相关技术人员及上海华谊技术专家现场检查，一致认为造成氧气切断阀划伤的直接原因是因为氧气管线脱脂吹扫没有将阀门拆掉造成的。
造成直接经济损失:9.00万元

四、空分压缩机跳车事故
事故经过
   8月17日是10:00时,空分工段提出恢复汽机排气压力(PI9015)过高联锁,在投联锁时,因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。
造成直接经济损失:1.00万元,

五、空压机跳车事故;
4 }3 B# Z! a+ R" ?% V7 ?事故经过:
2007年12月28日气化车间空压机在正常运行过程中突然发生跳车事件，查是由于PIC-9952调节系统处于自动控制状态，PT-9952导压管微冻引起压力升高引起PV-9952阀门关闭，造成空压机压力高连锁引起空压机跳车。
造成直接经济损失:1.00万元

5 O; w6 [4 y8 {0 w六、6月2日开排空使空压机停车事故.
事故经过：
- K% v6 g6 M( Z6 A2007年6月2日10时29分，由于蒸汽管网压力波动，造成锅炉主汽压力不稳，运行三班司炉在监盘的过程中发现主汽压力PI1343有上涨趋势，直到PI1343发生报警，此时的压力为9.94MPa，这时司炉根据自己的主观判断，没有得到班长和车间领导的同意，将过热器的排空HS—1302A全开，导致蒸汽流量减少21吨，压力从9.94MPa降到9.52MPa，使100公斤的蒸汽管网压力调节阀PV9951A/B不断的回关，直至全关，最终导致44公斤蒸汽管网压力降至7.5公斤，此时空压机没有抽真空的蒸汽，导致空压机跳车。4 W# |0 o0 x4 Z5 R
! v. W/ ?6 a; u  j+ K6 p% ^6 X: p事故原因：
1、操作人员对锅炉的工艺参数及锅炉联锁未掌握，对空排气HS—1302A和汽包压力挂有联锁，当压力高到联锁值时就会打开，而操作人员发现蒸汽压力稍有波动就擅自打开排空。
& G* }$ f& `5 h( x) P2、当生产工况发生波动时司炉工未向班长汇报就随意处理。
8 h5 x& E, ]- E  W; f$ x3、在没有及时联系调度，把后续管网的情况了解清楚的情况下，根据自己的主观判断进行误操作，导致空压机跳车。
1 g9 Y0 N$ D: w* D* Q防范措施：
0 g' \5 ]5 x* X  ?  R7 U1、加强操作人员的业务学习，让人人掌握联锁与逻辑关系。
2、建立明确的操作汇报程序，在生产异常的情况下没有得到命令时不能随便操作。

七、8月17日空分压缩机跳车事故
0 a/ t  v8 j# |9 ^( ]; c事故经过：
2007年8月17日上午10：00时，空分工段提出恢复汽轮机排汽压力（PI9015）过高联锁，在投用联锁时，因为未复位导致空压机排气压力过高跳车。
% ~1 S" a) x; @9 z“停机复位”一般在空压机停车再次开车前复位，上次排汽压力变送器出故障解除联锁后，排汽压力压力达到联锁值，一直没有复位，导致这次的跳车事故。
& A6 Y4 Y) b' |- |5 b6 I% l# m事故原因：
: |9 o6 I" p9 T( h9 z& W" q1、操作人员在投联锁时，疏忽大意，对相关联锁条件没有进行详细确认。
/ I, _2 o/ L: R  g2、操作人员没有按规定进行“联锁投用票”的填写，并且事先没有通知主管领导，并得到审批。
6 Q; G6 S/ L+ [防范措施：
1、加强车间、班组级安全教育，不断增强车间员工的安全意识和责任心。
4 Z! J8 n' j7 d, G, f  W2、严格加强票证的管理，做到票证的完整性和规范性。
3、对投入/解除联锁一定要做到两人以上，要有唱票人、监票人。

八、5月23日空分工段2#纯化器冲击事故
& E) L" C) g; J( F8 H- e事故经过：
4 Z+ G- V4 _4 R/ m' Q2007年5月23日21时30分，空分工段C02分析仪表投用后，发现出2#纯化器空气中CO2含量超标。川空代表及车间人员共同分析，初步认为可能是再生不彻底，于是5月24日对2#纯化器进行高温活化再生，但是CO2含量仍然超标。24日23：00分，由于3.8MPa工艺空气进E—9601A/B前法兰泄漏严重，需要更换垫片。借此机会对2#纯化器床层进行了检查，发现床层鼓包，决定于5月25日对纯化器内分子筛拔出，重新装填。
事故原因：
1、床层鼓包系大量气流瞬间冲击造成。经分析发现，2007年5月4日22时44分左右，空压机防喘振阀BV9002突然全开，调节开度无反馈值。操作人员联系调度通知仪表人员进行处理。5月5日凌晨1时27分，喘振阀BV9002突然全关，空压机排气压力从0.39MPa骤然升至0.648MPa,操作人员紧急停车。此时纯化器运行状态为：1#充压，2#吸附。经查阅历史趋势分析，此次事故是造成纯化器床层冲击的主要原因。
2、经过确认，空压机喘振阀BV9002突然出现全开和全关现象，属于阀门定位器故障。现已更换，但仍有小幅波动。
3、检修规章制度不健全，在现类似情况进行仪表检修时，没有明确的处理程序，无明确的检修任务书，及相关的安全交底和书面具体检修要求。
# V" P: p* Z, L4、仪表人员未按制度要求进行仪表巡检，未能及时发现调节阀反馈杆有问题。
# I) F# x$ o& X: e# Y防范措施;
1、更换空压机防喘振阀BV9002的定位器。
2、如发现类似情况，操作人员应立即作停车处理，防止床层再次被冲击。
3、密切监控CO2分析仪AIA9203，并且与手动分析结果作对比，发现异常情况。立即处理。
4、注意纯化器程控器运行程序，防止吸附剂床层被冲击。
5、防喘振阀BV9002增加一旁路，出现异常情况时，方便处理。

九、6月15日氧气程控阀划伤事故
2 v' d! ]" p6 `8 `4 m事故经过：
1、2007年5月27日，甲醇筹建处委托蓝星清洗公司氧气管线的脱脂工作，由气化车间配合。至5月29日，氧管线脱脂工作按脱脂方案及方案提及的相关标准完成，经筹建处相关部门确认签字。5月30日11:00气化车间按技术要求对氧气管线进行蒸汽吹扫，但在吹扫过程中发现排放口带水，几乎没有蒸汽喷出，经分析蒸汽压力过低，为改善吹扫效果经咨询蓝星清洗公司，贵公司在其它厂家进行的脱脂工作蒸汽吹扫一般选用1.5MPa以上的蒸汽,经请示生产技术部决定选用1.5MPa蒸汽进行后续的吹扫工作.气化车间编制了具体方案并交生产技术部审批通过。6月15日整个氧气管线吹扫打靶合格，并由相关单位确认签字。但在随后做氧管线气密时发现氧气切断阀阀芯有局部划伤现象。
' g; r2 f8 S4 q2 S7 j7 T; B* R经相关技术人员及上海华谊技术专家现场检查，一致认为造成氧气切断阀划伤的直接原因是因为氧气管线脱脂吹扫没有将阀门拆掉造成的。
* ?, M( G! ~" X事故经过：
1、氧气管线吹扫方案编制不完善，没有就氧气管线吹扫的具体操作做明确阐述与规定，车间管理人员在没有严把质量关的情况下就上报相关部门审核，是导致此次事故的主要原因。
; h1 n0 e4 v2 b  X' r2 ~% r2、整个脱脂与吹扫方案中气化炉炉头的氧气管线属于死区，此部分管线又经多次设计变更，施工完成后施工单位没有彻底清理掉管道内的氧化物和焊渣，且在吹扫时未将氧气程控阀拆卸，致使焊渣漏入程控阀筒套内，是造成阀芯划伤的直接原因。
3、生产技术部在吹扫方案审核时，对该方案是否符合技术要求进行技术把关，盲目进行审核，是本次事故发生的次要原因。
防范措施：
4 S3 [3 ]  L1 x: t- e) C+ {1、进行管道吹扫时，要编制完善的吹扫方案，相关的技术部门要进行严格的审核，进行技术指导，确保吹扫工作受控。
2、在类似吹扫管道时，要对阀门进行拆卸，防止类似事故再次发生。

十、8月28日氮气管线着火事故
' b+ ~7 n* V9 M- s事故经过：
* v# U" I1 ?. v 2007年8月28日上午中化三建接到工程二部口头通知（现场检查时无任务单）对氮气管线进行加装阀门，中化三建接到通知后，由施工人员到水汽车间办理相关动火票证进行作业。在办理动火票证过程中，水汽车间安全员在对现场不了解的情况下办理了动火票证，且未对动火的安全措施进行落实，未进行现场动火分析就随意的开出了动火票证。中化人员在施工过程中，进行气焊切割作业进行第二道口切割时，11点左右发生氮气管线着火，11：10左右合成主任与生产调度协调将氮气冲入到氮气管线中将火扑灭，事态未进一步扩大。着火时间长达10分钟左右，事故发生地点离我厂重大危险源191罐区距离只有15m左右，罐内装有成品甲醇近1900吨，且氮气管线与甲醇成品罐保护氮气管线相连，随时都有引发成品罐区甲醇着火的可能，事故性质比较严重。
0 O* i+ q1 G, S/ \2 c. }6 B# h事故原因：
1、水汽车间安全员在办理动火票证时，擅自将动火等级降低，出具了二级动火票，且未对施工过程中的安全措施落实，动火管线未进行动火取样分析，动火管线未联系相关车间进行管理隔离，未到现场确认作业部位，就随意开出了动火票证，违规办理动火票证。
2、三化建施工人员在没有检修任务书，现场无工艺人员监护，未对制定的安全措施进行落实确认，现场作业负责人未进行票证的签字确认的情况下，就进行了动火作业，违章作业。
3、水汽车间主管安全的主任不对现场进行检查，不清楚厂动火要求和装置区的作业划分，没有确认安全措施落实的情况，在动火票签字不完整、未进行点火分析的情况下最后把关不严，直接在动火作业票上签字同意动火。
  s, v# ]3 ]+ o' d' K4、工程二部现场操作负责人对施工人员没有做到安全交底，没有开检修作业任务单，对动火作业未进行全过程监控，不清楚厂的作业程序和区域划分，本应是气化车间出具的动火票，却让施工单位到水汽车间办理作业票。
) b# M4 w, \* A. \, C8 y5、氮气管线缺单向阀导致氮气管线中串入可燃气体。
3 ^  C2 U* N$ w% j; D4 V% y防范措施：
# R8 g# G' U0 h" [& x+ e% k1、虽然安全监察处对各单位的安全主任和安全技术员进行了两次作业票证的办理程序和要求的培训，但是根据此次事故的分析，反映出我们部分单位的主要安全管理人员、按技术人员，作业负责人，没有树立安全第一的思想，安全意识差，工作责任心差，不认真学习长发文件及安全管理制度，不清楚工作程序和工作标准，思想麻痹、懒惰，工作不细不严，得过且过，存在侥幸心理，因此，各级安全生产的管理人员要积极学习制度，行为上落实制度，安全检查处要有计划的组织培训，尤其对中层干部和安全技术员要进行安全培训，考试合格后持证上岗。
2、各单位要制定员工的安全培训计划，将安全教育落到实处，提高员工的安全意识，杜绝类似各类违章，追求零事故。
( A3 b+ N9 K) g, @+ [5 L3、各单位要加强现场直接作业环节的安全管理，严格执行工作程序，对检修任务单，动土票、动火票、有限空间作业票、登高作业票等关键票证的办理过程和落实过程进行现场监督和检查，及时发现作业过程的安全隐患并于纠正，确保高风险作业的安全。
8 b# m9 a5 ~( o# X" E9 @4、各外来施工单位和化建单位进入装置区作业，工程部要安排专人到管理区域的生产车间，办理相关票证，进行安全交底，对作业过程进行全过程的监控，加强作业期间的协调、沟通，防止安全事故的发生。
3 ]$ n( l7 [; N+ D  D3 a( j) U5、各车间要认真的组织员工学习本次事故，深刻吸取教训，并对本单位票证办理的程序和执行情况进行一次自查自纠，并真对薄弱环节制定出具体的整改措施。
- i& Q+ M' b& j6、由生产技术部牵头，对氮气管网进行系统检查，清理出存在的问题，有计划的进行整改，制定出具体的管理措施和要求，对氮气管窜可燃气体的问题彻底解决。