某气体制造公司“7.5”氧气钢瓶爆炸事故调查报告

小芸

2018年7月5日下午17时40分左右，位于青河县阿热勒托别镇克孜勒萨依村废弃工地，发生一起氧气钢瓶爆炸事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失88万元。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，青河县人民政府成立了由分管安全生产副县长为组长，县安监局、县纪检委、县工会、县公安局、县市场监督管理局、县道路运输管理局等业务人员组成的事故调查组，对此次事故进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查结果报告如下：

一、事故发生单位及个人基本情况

1、青河县顺福达气体制造有限公司位于青河县阿热勒托别镇S216省道西侧120米处，于2014年6月6日成立，注册资金：200万元人民币。公司法人代表：贾永刚。企业类型为有限责任公司（自然人独资），注册地址为新疆阿勒泰地区青河县阿热勒托别镇老加油站，主要经营氧气、二氧化碳充装，氩气、乙炔零售。危险化学品经营许可证有效期2016年2月28日至2019年2月27日，登记编号：新阿地安监管经（乙）字[2013]000001。

2、贾永刚，男，汉族，54岁，群众，文化程度高中，身份证号：652601196308012614，任青河县顺福达气体制造有限公司法人、主要负责人。

二、事故经过和救援情况

2018年7月5日下午16时40分左右，青河县顺福达气体制造有限公司驾驶员运送约40个氧气钢瓶至阿热勒托别镇克孜勒萨依村废弃工地，该驾驶员与现场一名工人（孟朝红）在卸钢瓶过程中违章操作、野蛮装卸，将氧气钢瓶直接摔落于硬质地面，致使其中一个氧气钢瓶发生爆炸，造成1人当场死亡，2人受伤。

事故发生后，购买氧气钢瓶施工方现场负责人赵伟武、程昆现场询问、查看在爆炸现场工作人员安全情况，并组织车辆将离爆炸现场较近的两人送至青河县人民医院治疗，同时向青河县顺福达气体制造有限公司负责人贾永刚和青河县公安局报告。

2018年7月5日下午17点40分左右，青河县安监局接县公安局副局长高庆峰电话：在阿热勒托别镇附近，发生1人死亡事件，情况不明，正赶往现场。接电话后及时向县委书记简庭卫、政府县长贾林、县委副书记王红星（县委主管安全生产副书记）、副县长安高峰汇报，同时县安监局立即组织3名执法人员与王红星副书记共同赶赴现场进行事故处理，阿热勒托别镇派出所、县公安刑警队已对事故现场进行控制并隔离。

县委副书记王红星、副县长安高峰，在现场指挥，要求全力抢救伤员，派人员将现场剩余氧气钢瓶拉运至安全地带。

晚10点左右两名受伤人员，在县医院经检查无异常，已出院。

晚11点，收回县域内所有顺福达气体制造有限公司的氧气钢瓶，并拉运至指定地点，同时将该公司停业查封。

三、事故造成伤亡情况

1、死亡人员：惠国顺，男，汉族，1969年2月15日生，身份证号：41272219690215401x，49岁，住址：新疆青河县阿热勒托别乡团结西路32号，青河县顺福达气体制造有限公司驾驶员。

2、受伤人员：

（1）加尔肯·达布勒，男，哈萨克族，1991年12月13日生，身份证号：65432519911213031X，住址：青河县阿尕什敖包乡库木喀仁村149号（2014年9月18日户口迁出，天津市东丽区驯海路100号中国民航大学生）。

（2）孟朝红，男，汉族，1975年8月7日生，身份证号：412828197508074212，山西省翼城县人。

受伤两人均为购买氧气方赵伟武、程昆雇佣临时工，未签订劳动合同。

四、事故原因和事故性质

1、事故原因：

（1）直接原因：

①按照《氧气钢瓶装卸操作规程》和有关规定，气体钢瓶运输应安装钢帽和防撞胶圈，装卸严禁摔、碰、砸、滚等野蛮装卸行为，惠国顺、孟朝红违反规定，在卸氧气钢瓶时将氧气钢瓶直接由车箱滚动摔落于硬质地面，在地面搬运也用放倒滚动的方式，且氧气钢瓶未安装钢帽和防震胶圈。

②委托新疆维吾尔自治区特种设备检验研究院移动式压力容器检验所对事故爆炸钢瓶进行检测，依据检验报告（2018-TSY-044-1）检测结果为：一是事故爆炸气瓶为2000年9月制造的钢瓶，根据制造标准GB5099-1994的规定，其设计寿命为15年，该气瓶已于2015年9月报废。充装报废气瓶，违反了《气瓶安全技术监察规程》和相关标准；二是气瓶制造钢印标记显示，充装介质为CNG（压缩天然气），属于易燃易爆介质，氧气属于助燃物，两者不能混装；气瓶爆炸后的残片内壁有大片肉眼可见的油脂，与水不相容。三是该气瓶在有天然气、有油脂的情况下充装了氧气，又在搬运过程中摔落于硬质地面，引发的化学爆炸。

（2）间接原因：

青河县顺福达气体制造有限公司安全管理、检查不到位，违规使用报废氧气钢瓶，使用CNG（压缩天然气）钢瓶充装氧气，对工作人员未进行氧气钢瓶的充装、运输、装卸等安全操作规程的教育和培训，运送氧气钢瓶未配备押运员、安全员和专业装卸人员，操作人员未按照操作规程进行装卸。

2、事故性质：

经调查认定，青河县顺福达气体制造有限公司“7·5”氧气钢瓶爆炸事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理意见：

（1）免予追究责任人

惠国顺，青河县顺福达气体制造有限公司驾驶员，未按照操作规程及管理制度作业，违章作业导致事故发生，在此次事故负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（2）建议给予行政处罚的责任人

贾永刚，青河县顺福达气体制造有限责任公司法定代表人、经理。作为公司第一责任人对公司安全管理不严格，未及时督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有安全生产管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条“生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”

建议：对贾永刚处以其个人2017年度年收入30%的罚款，依据国家税务局青河税务分局提供贾永刚2017年度缴纳个人所得税清单，处罚金额为5250元。

（3）建议给予行政处罚的责任单位

青河县顺福达气体制造有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按照规定报废气瓶，违规使用充装过CNG的钢瓶充装氧气；未建立健全安全生产管理规章制度和安全生产责任制；未及时排查生产安全事故隐患，并如实记录；未对压力容器设备进行定期检测；未对从业人员进行安全管理制度、岗位操作规程进行安全教育培训。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条第二款“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实”，第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(五)检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”，第三十四条“生产经营单位使用的危险物品的容器、运输工具，以及涉及人身安全、危险性较大的海洋石油开采特种设备和矿山井下特种设备，必须按照国家有关规定，由专业生产单位生产，并经具有专业资质的检测、检验机构检测、检验合格，取得安全使用证或者安全标志，方可投入使用。

检测、检验机构对检测、检验结果负责”，第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”，第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”

《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第一款：事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。  

建议：给予青河县顺福达气体制造有限公司罚款人民币30万元的行政处罚。

六、防范措施和意见：

青河县顺福达气体制造有限公司无气体充装证，2017年5月由青河县质监部门进行查封，并责令其办理充装许可，至今未办理，事故发生后，县安监局已收回其危险化学品经营许可证。

（一）建立长效机制，坚决防范同类事故发生。要严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制，严格实行安全生产责任制考核、“一票否决”和约谈警示等制度。建立健全安全生产监督管理体系。充分发挥安全监管部门指导协调、监督检查和考核等职能作用，加强各部门安全应急协同联动。严格落实行业主管部门监管责任，制定完善安全生产监管权力清单和责任清单，加强日常监管，督促企业落实主体责任，自觉履行“五落实、五到位”。

（二）规范安全生产秩序，不断巩固专项整治成果。在辖区范围内持续开展安全生产大检查，对安全风险防控、安全生产责任制落实、应急管理等情况进行全面排查，确保实现“全覆盖”。针对安全事故易发的重点场所、要害部位、关键环节带着问题反复“回头看”，重点抓好消防、烟花爆竹、危险化学品、特种设备，特别是冬季取暖、道路交通等重点行业领域及人员密集场所安全隐患排查整治。对大检查中发现的违法行为和事故隐患建立问题台账、梳理分类、分析原因、研究措施、彻底整改，形成有目标、有管理、有制度、有考核、有结果、有反馈的安全生产闭环管理模式。

（三）加强安全宣传教育，提高全民安全生产意识。要始终保持“隐患就在身边、危险就在眼前”的清醒认识，以贴近群众、贴近生产、贴近生活的宣传方式，加大安全教育，重点宣传冬季风雪、用火、用电、用煤、用气安全等安全常识，以及烟花爆竹燃放安全和必备的安全防护技能，切实提高民众法律意识、防范意识和自救能力。确保在危险发生时，能够通过应急处置、自救互救、紧急避险、应急逃生等有效措施保障自身安全。

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很多人，很多地方装卸钢瓶都不按规程进行操作